Patellofemoralt smertesyndrom

Knæsmerter er ikke unormalt, og de fleste kan nok genkende at disse er opstået i en eller anden grad – særligt hvis man har været fysisk aktiv.
I mange år har forskningen forsøgt at pege på konkrete årsager til hvorfor smerter opstår, og disse årsager er typisk forsøgt forklaret ud fra nogle strukturelle forandringer i vores kropsvæv.
Smerter er generelt svære at blive kloge på, og det tyder også på at være tilfældet, når vi taler om smerter i knæet, og nærmere bestemt patello-femorale smerter.
I det nedenstående skriv vil du blandt andet blive klogere på, hvad patello-femorale smerter er, hvad der ligger bag diagnosen og hvad du selv kan gøre hvis du skulle have fået diagnosticeret dette. 

 

Hvad er patellofemorale smerter?

Syndromet er kendt ved flere forskellige navne – heriblandt patellofemorale smerter, patella femoralt smertesyndrom (PFS) og på dansk forreste knæsmerter. Som navnet hentyder til, så er det smerter som mærkes svarende til mellem knæskallen(patella) og femorale(nederste af lårben). Navnet hentyder ikke til oprindelsen, årsag, sygdom, eller andet end smerter svarende til dette sted.
Syndromet er typisk karakteriseret ved en oplevelse af smerter bagved eller omkring knæskallen og kan provokeres ved mange forskellige aktiviteter, hvor knæet i større eller mindre grad belastes. Det kan være alt fra løb og hop til cykling og trappegang, men også det at ligge på knæ eller bare sidde ned i længere tid kan udløse smerter. PFS er et problem for både unge og voksne og er især et problem for unge sportsudøvere, men ses også hos unge som ikke er aktive. Smerterne kan vare fra måneder til år og 40% oplever stadig gener efter 5 år (1, 2, 3).

 

Årsager

Selvom man har forsket meget i PFS, kendes alle årsagssammenhænge stadig ikke, og der er heller ikke konsensus om den bedste behandling. Tidligere kaldte man også PFS for Chondromalacia patella, fordi man troede, at der var tale om bruskskade på bagsiden af knæskallen, men forskning har nu vist, at smerterne ikke kun skal forklares i forhold til anatomien eller biologien, men også er påvirket af psykologiske og sociale faktorer. Der har også været mange perspektiver omkring overbelastning som den primære årsag, men da både meget aktive og inaktive personer kan opleve samme problemstilling, tyder alt på at belastning kun er en del af ligningen.

 

Anvendte behandlingsmetoder

Der har været anvendt mange forskellige behandlingsmetoder, men der er ikke én specifik sammenhæng i årsag og behandling, som virker for alle. Behandlingen har f.eks. tidligere været operative indgreb, men der er på nuværende tidspunkt stor enighed om at operation ikke er en god løsning, hvorfor dette ikke anbefales. I den mere konservative ende af skalaen kan der nævnes korrektion af knæskallens position via tape, træning af muskelbalance og indlægssåler pga. fejlstilling i foden. Læs mere om behandling af PFS længere nede.

Ud fra vores bedste viden i dag, er PFS en multifaktoriel kronisk smertetilstand, hvilket betyder at mange ting kan have indvirkning på smerterne. På den ene side kan fysisk overbelastning forårsage smerter pga. inflammation, men samtidig ved vi også at frygt for smerte, angst, negative overbevisninger, erfaringer og katastrofering har en stor effekt på smerteoplevelsen uafhængig af fysisk skade (4).

Behandlingen af PFS bør derfor være personcentreret og tage udgangspunkt i den biopsykosociale model. Det betyder kort forklaret, at smerter kan påvirkes af både biologiske, psykologiske og sociale faktorer, som er individuelt betingede hos den enkelte person.

Det positive aspekt ved at PFS påvirkes af mange faktorer og ikke én enkelt årsag, er at der er mange forskellige steder man kan sætte ind og tilpasse det enkelte individ. Samtidig giver det også individet flere handlemuligheder for selv at ændre på sin situation og tilrettelægge en mere optimal genoptræning.

 

Hvordan stiller man diagnosen?

For at stille diagnosen patello-femorale smerter (PFS) er det vigtigt først at udelukke andre alvorligere tilstande, hvor noget i knæet kan være beskadiget. Dette gøres ved at skelne mellem overload, hvor knæet har været udsat for et akut traume og dermed overbelastet kortvarigt og overuse, hvor knæet er blevet overbrugt f.eks. pga. for stor belastningsvolumen ift. hvad det har været klar til. Det betyder, at hvis man ved at der ikke har været udsat for en akut skade, men smerterne er kommet langsomt eller efter en større aktivitetsmængde eller uvant arbejde, så vil flere ting allerede pege på at der er tale om overuse. 

Når der i klinikken undersøges for akutte traumer, så er man primært interesseret i knoglebrud (fraktur), ledbånds- eller meniskskade. Ved vridtraumer vil man især være bekymret for korsbånd, sideledbånd og menisk. Der vil typisk kunne observeres løshed i forskellige retninger, som betegnes strukturel instabilitet. Menisk skade kan være sværere at finde, men provokeres ofte af vrid. Den videre behandling afgøres af typen og graden af skaden, og en MR eller ultralydscanning kan komme på tale, for at bekræfte det der allerede mistænkes ved den fysiske undersøgelse. 

Når en strukturel skade er udelukket, vil man begynde at tænke i retning af overforbrug, fordi knæet har været udsat for mere end det har været klar til. Dette kan give inflammation, som naturligt udløser smerte, for at få dig til at holde knæet i ro og ikke belaste yderligere. Som det første kan det være en god idé at kigge på hvilke uvante eller nye ting man har lavet, men også overveje faktorer som søvn, stress, restitution og kost, fordi det hele påvirker kroppens evne til at håndtere belastning. Det betyder at smerterne og kroppens respons bliver meget mere komplekst og sværere at finde et mønster i.

 

Kroniske uspecifikke smerter

I de tilfælde hvor smerterne ikke er forsvundet efter de 3 måneder, som det normalt tager for selv langsomt helende strukturer som brusk, ledbånd og sener at blive raske, så begynder vi at tale om kroniske smerter. Læs mere om kroniske smerter her.

PFS er i kategorien uspecifikke knæsmerter, fordi der som tidligere nævnt ikke er tale om en akut skade af knæet, som har udløst dem og dermed ikke én enkelt årsag til problemstillingen. En scanning vil derfor ikke være relevant, fordi den kun viser anatomien i knæet, men ikke smerte og det betyder, at smerten ikke kan findes på en scanning og “fixes” med et enkelt indgreb eller behandling. Forskning har f.eks. vist, at der er meget dårlig sammenhæng mellem bruskforandringer og knæsmerter, som man havde en stærk mistanke om tidligere. Faktisk har det vist sig, at man ved undersøgelser af raske mennesker uden smerter, også finder strukturelle forandringer, vævsskader og hævede sener (5). 

Man bør derfor diskutere om det giver mening, at gå ind og finde og “rette fejlen”, hvis fejlene ikke har en sammenhæng med smerterne og det sætter spørgsmålstegn ved effekten af kirurgiske indgreb, som en kikkertoperation (artroskopi), hvor man “rydder op “ inde i knæet og fjerner ting, som ser “forkerte ud”. Studier har vist, at personer der udfører hjemmetræning kombineret med kikkertoperation og personer der kun udfører hjemmetræning faktisk klarer sig lige godt i op til 5 år efter (6, 7). Dette giver anledning til, om det overhovedet er værd at overveje et kirurgisk indgreb med risiko for infektion og andre komplikationer og uden umiddelbare fordele?

Træning har altså en gavnlig effekt på PFS og studierne tyder også på, at effekten varer ved i en længere periode. 

 

Hvilken slags træning er så mest effektiv?

Generelt har mange behandlingstiltag haft udgangspunkt i, at smerterne forårsages af en biomekanisk fejl i kroppen, som skal rettes for at smerterne kan forsvinde. Denne forklaring er meget forsimplet og bygger på en ensidig forståelse af kroppen som et apparat, men vi ved nu at smerte er en meget mere kompleks ting. Det betyder dog ikke at biologi og biomekanik ikke har en betydning, men det udgør kun en del af puslespillet i samspil med mange andre psykologiske og sociale faktorer.

Mange behandlingsformer har fokus på at stabilisere, styrke, og korrigere hofte, knæ og fod netop fordi hypotesen er, at uhensigtsmæssige eller forkerte bevægelser fører til smerter. Et godt eksempel som stadig lever videre i bedste velgående er muskulær dysbalance mellem indersiden og ydersiden af låret, som medfører at patella ikke sporer korrekt i furen på lårbensknoglen. Det leder så til irritation af brusk og bløddele i området pga. et skævt træk. Der er dog studier som har vist, at specifik træning af muskulaturen på lårets inderside sammenlignet med generel styrketræning faktisk er lige effektivt på smerte og funktionsniveau (8).

En anden tilgang som er værd at nævne, er idéen om at knæet ikke må falde indad, også kaldet valgus, og det derfor er nødvendigt med specifikke korrigerende øvelser eller indlægssåler for at forhindre knæ valgus. Intentionen med en sål er, at hvis foden overpronerer, altså en form for platfod, så bevæger knæet sig også for meget ind. Knæet og resten af leddene i bækken, hofte, ankel og fod er dog skabt til at lave denne bevægelse i samarbejde med musklerne og styret af nervesystemet. Igen bliver det en forsimplet apparatfejlsmodel, som dikterer at noget “forkert”, men der er ingen forskning som viser, at indlægssåler eller specifikke korrigerende øvelser virker bedre end generel styrketræning og udstrækning ift. at reducere smerter i knæet (9, 10, 11). I denne sammenhæng har løbestil også været et emne med stort fokus, hvor løbekadence, måden man lander på og graden af styrke skulle have indflydelse på PFS. Det er der dog heller ikke noget der tyder på (12).

For at opsummere kan man sige, at korrigerende øvelser omkring knæ og hofte, justering af biomekanik i knæ og fod via såler eller tilpasset løbestil som har til formål at rette op på det “forkerte” bevægemønster, ikke har den effekt på smerter i det omfang som ellers har været påstået. Mere og mere tyder dog på, at mange typer træning kan øge funktionsevnen og gøre smerterne mindre (13, 14). Det er faktisk gode nyheder, fordi det som nævnt i indledningen giver dig mange flere muligheder for at komme dine smerter til livs uden specifikke øvelser, som der er risiko for du ikke får lavet og dogmatiske behandlingsregimer med mange begrænsninger.

 

En mere helhedsorienteret tilgang til patello-femorale smerter

Vi vil i dette afsnit diskutere en mere helhedsorienteret tilgang til behandling af PFS, som både tager højde for fysiske og psykologiske faktorer og især fokuserer på individets behov og trivsel frem for snævre biomekaniske forklaringer og en “find fejlen” tilgang.

PFS bør altså betragtes som en biopsykosocial smerteproblematik, hvor biologiske, psykologiske og sociale faktorer spiller en rolle, og behandlingen skal tage disse faktorer i betragtning. Behandlingen skal tilpasses individuelle behov og ikke følge en “one-size-fits-all” tilgang, grundet at mennesker har forskellige behov, erfaringer, forståelse, overbevisninger og fysisk aktivitetsniveauer. Det handler derfor heller ikke blot om at øge eller mindske belastningen, men derimod om at få mere viden, opnå tryghed og tillid, forstå ens egne symptomer og kapacitet for at opnå bedring.

Psykologi spiller en væsentlig rolle i behandlingen af PFS. Tanker og overbevisninger styrer adfærd og bør derfor tages i betragtning i behandlingen. Faktisk kan undervisning kan have lige så god effekt på smerte og funktionsniveau som træning eller andre metoder.

Det betyder, at det først og fremmest er vigtigt at opnå en større smerteforståelse og en viden om, at PFS ikke nødvendigvis skyldes en skade, men snarere under- eller overbelastning. Det kræver vejledning i gradvist at øge den fysiske aktivitet uden at provokere smerten for meget og der bør lægges stor vægt på ikke at skabe frygt for bevægelse og i stedet fremme tryghed. Der skal ikke gives traditionelle råd om at undgå specifikke aktiviteter eller fokusere på “korrekte” bevægelser og træningen skal betragtes som en positiv måde at lindre knæsmerter på, uden nødvendigvis at stræbe efter øget styrke eller kontrol over knæet (15, 16).

Det er vigtigt at behandlingen sigter mod at give patienten evner og viden til at håndtere deres smerter og træning selvstændigt. Dette gør det muligt at øge trygheden i egen krop og frigøre dig fra afhængighed af behandlere. Biomekaniske behandlingsformer kan føre til en negativ spiral af frygt for bevægelse og unødig afhængighed af behandlere, hvilket kan forlænge genoptræningsforløbet.

 

Gradueret eksponering og SAID-princippet

Gradueret eksponering (Graded Exposure) bruges i træning for at mindske følsomheden over for bevægelser eller udfordringer, som en person måske undgår på grund af frygt for smerter eller skader. Der er på den ene side tale om en fysisk komponent, hvor strukturerne i og omkring knæet udfordres og trænes gradvist op til at kunne tolerere større eller længere tids belastning. Overbelastning eller “overuse” problematik kan som tidligere nævnt, medføre inflammation og smerte. 

På den anden side spiller nervesystemet en central rolle i smerteoplevelsen, da det afgør, om en bevægelse opfattes som farlig og smerten kan dermed udnyttes som et faresignal der har til hensigt at beskytte dig og undgå yderligere skade, hvilket som udgangspunkt er en god funktion. Problemer kan opstå når nervesystemet opfatter almindelige bevægelser, som farlige uden grund. 

Træning og gradueret eksponering sigter derfor mod at ændre nervesystemets opfattelse af trusler ved at udsende positive signaler om sikkerhed og tryghed via langsom og gradvis introduktion af disse bevægelser. På den måde kan en bestemt bevægelse, der tidligere blev opfattet som farlig, nu føles mere sikker og når truslen mindskes, så mindskes smerten eller faresignalet.

Alt det vi træner og øver os på, bliver vi bedre til og træner vi nervesystemet i at producere og opleve smerte, så bliver vi gode til præcis dette. SAID-princippet (Specific Adaptations to Imposed Demands), betyder at kroppen tilpasser sig og bliver bedre til at håndtere den mængde stress, som vi gradvist udsætter den for. Det betyder meget simpelt, at hvis du træner en specifik bevægelse med dit knæ og bliver bedre til det, så genkender hjernen og nervesystem bevægelsen som ikke farlig og smerterne mindskes. Når det kommer til gradueret eksponering i forbindelse med smerte, er det vigtigt at finde den rette bevægelse, dosering og timing for dig. Begynd med lav intensitet, mindre bevægelse og øg belastningen gradvist for at reducere frygt og trusselsniveau, samtidig med at tryghed og tillid øges. Princippet bruges i rehabilitering for at opnå heling, styrke og forbedring af bevægelighed m.m.

Hvordan kan du bruge principperne i din genoptræning?

Som vi tidligere har konstateret, er der ikke én træningsform, der er mere effektiv end andre imod PFS. Derfor kan du tillade dig at fokusere din genoptræning på dine præferencer og mål. Hvad kunne du godt tænke dig at blive bedre til eller at kunne gøre igen? Det skal allerhelst være lyst som driver værket, for på den måde bliver det med større sandsynlighed til en vedvarende vane.

Afhængig hvad du kan med dit knæ på nuværende tidspunkt, så vil det være en god idé at finde aktivitet der tager udgangspunkt i dit nuværende niveau. Er knæet meget følsomt, så start med noget mindre belastende for knæet og fokusér f.eks. på hofter og ankler i en periode. Det vigtigste er, at du laver noget, og så snart du føler dig mere klar,  så kan du udfordre knæet mere igen. Et godt træningsprogram udvikler sig gradvist fra relativt lette øvelser frem mod sværere og mere belastende øvelser, så du selv kan gå stille og roligt frem i sværhedsgrad, når du føler det er ok.

• Kan du gå, men ikke løbe, så gå.
• Kan du cykle, men ikke gå eller løbe, så start på cyklen.
• Kan du lave langsomme styrketræningsøvelser dine ben, men ikke cykle, så gør det.
• Kan du ikke hoppe og løbe kortere distancer, så start med det du kan og byg langsomt og struktureret op, og med tilpasset hvile/restitution mellem dine løbeture.
• Kan du ikke øge dine løbedistancer, som kombinér med mere cykling og styrketræning i starten for at stimulere alle strukturerne i benene og dit nervesystem så meget som muligt uden at overbelaste.

 

Du kan finde øvelser for knæet her.

 

Hvad du kan tage med dig fra denne artikel:

• Patellofemoralt smertesyndrom er en multifaktoriel tilstand
• Mange forskellige tiltag kan hjælpe dig. Det som hjælper for en anden, behøver ikke at være det rette for dig
• Med en gradvis tilbagevenden til det som du ønsker at opnå, er det muligt at blive smertefri

 

Hos Better Health arbejder vi altid udfra en patientcentreret tilgang, hvilket vil sige patienten er i fokus og denne bliver taget i hånden hele vejen i mål.
Patienten skal lære at køre denne nye bil, hvor vi sidder ved siden af og viser hvordan den virker og hvilken vej den skal køre.
Vi giver tryghedsskabende budskaber, som f.eks. at det er ikke farligt at bevæge dig, smerten er ikke farlig, du kan godt opnå bedring mm. 

Derudover giver vi håb om fremtiden, frem for at fjerne det. Vi forsøger at normalisere en tilstand, for at man kan føle sig normal og som en del af fællesskabet igen, som vi ved er vigtigt for at opnå bedring.

Kan du genkende ovenstående, eller har du forsøgt dig med andre former for behandling uden effekt, så tilbyder vi individuelle smertehåndteringsforløb i hele landet samt som onlineforløb. Kontakt os på telefon: 71 74 17 21 eller mail info@betterhealth.dk. 

 

---

 

Referencer:

1. Kamada M, Abe T, Kitayuguchi J, Imamura F, Lee I-M, Kadowaki M, et al. Dose-response relationship between sports activity and musculoskeletal pain in adolescents. Pain. 2016 Jun;157(6):1339–45.
2. Rathleff MS. Patellofemoral pain during adolescence: much more prevalent than appreciated. Br J Sports Med. 2016 Jul;50(14):831–2.
3. Rathleff MS, Holden S, Straszek CL, Olesen JL, Jensen MB, Roos EM. Five-year prognosis and impact of adolescent knee pain: a prospective population-based cohort study of 504 adolescents in Denmark. BMJ Open. 2019 May 28;9(5):e024113.
4. Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specific low back pain. The Lancet. 2016 Oct 1;389.
5. Rathleff MS, Vicenzino B, Middelkoop M, Graven-Nielsen T, van Linschoten R, Hölmich P, et al. Patellofemoral Pain in Adolescence and Adulthood: Same Same, but Different? Sports Med Auckl NZ. 2015 Nov;45(11):1489–95.
6. Kettunen JA, Harilainen A, Sandelin J, Schlenzka D, Hietaniemi K, Seitsalo S, et al. Knee arthroscopy and exercise versus exercise only for chronic patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. BMC Med. 2007 Dec 13;5:38.
7. Kettunen JA, Harilainen A, Sandelin J, Schlenzka D, Hietaniemi K, Seitsalo S, et al. Knee arthroscopy and exercise versus exercise only for chronic patellofemoral pain syndrome: 5-year follow-up. Br J Sports Med. 2012 Mar;46(4):243–6.
8. Wong Y. Recording the vastii muscle onset timing as a diagnostic parameter for patellofemoral pain syndrome: fact or fad? Phys Ther Sport Off J Assoc Chart Physiother Sports Med. 2009 May;10(2):71–4.
9. Akbaş E, Atay AO, Yüksel I. The effects of additional kinesio taping over exercise in the treatment of patellofemoral pain syndrome. Acta Orthop Traumatol Turc. 2011;45(5):335–41.
10. Collins N, Crossley K, Beller E, Darnell R, McPoil T, Vicenzino B. Foot orthoses and physiotherapy in the treatment of patellofemoral pain syndrome: randomised clinical trial. Br J Sports Med. 2009 Mar;43(3):169–71.
11. Saad MC, Vasconcelos RA de, Mancinelli LV de O, Munno MS de B, Liporaci RF, Grossi DB. Is hip strengthening the best treatment option for females with patellofemoral pain? A randomized controlled trial of three different types of exercises. Braz J Phys Ther. 2018 Oct;22(5):408–16.
12. van der Heijden RA, Lankhorst NE, van Linschoten R, Bierma-Zeinstra SMA, van Middelkoop M. Exercise for treating patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 20;1:CD010387.
13. Hott A, Brox JI, Pripp AH, Juel NG, Liavaag S. Patellofemoral pain: One year results of a randomized trial comparing hip exercise, knee exercise, or free activity. Scand J Med Sci Sports. 2020 Apr;30(4):741–53.
14. Rabelo NDDA, Costa LOP, Lima BM de, Dos Reis AC, Bley AS, Fukuda TY, et al. Adding motor control training to muscle strengthening did not substantially improve the effects on clinical or kinematic outcomes in women with patellofemoral pain: A randomised controlled trial. Gait Posture. 2017 Oct;58:280–6.
15. Esculier J-F, Bouyer LJ, Dubois B, Fremont P, Moore L, McFadyen B, et al. Is combining gait retraining or an exercise programme with education better than education alone in treating runners with patellofemoral pain?A randomised clinical trial. Br J Sports Med. 2018 May;52(10):659–66.
16. de Oliveira Silva D, Pazzinatto MF, Rathleff MS, Holden S, Bell E, Azevedo F, et al. Patient Education for Patellofemoral Pain: A Systematic Review. J Orthop Sports Phys Ther. 2020 Jul;50(7):388–96.