Gradueret eksponering

Gradueret eksponering er en effektiv metode til at håndtere kroniske smerter, hvor fokus er genvindelse af tidligere funktion samt reduktion af frygt for bevægelse, dette gennem gradvis opnåelse af succesoplevelser. At eksponere sig selv betyder at udsætte sig for en given påvirkning. Når det handler om træning og smerte, kan en gradvis introduktion af bevægelser og øvelser, som du måske tidligere har undgået eller oplevet smerter ved, reintroduceres i dit dagligdagsliv ved hjælp af eksponeringsmetoden. Gennem nøje planlægning af eksponering, kontinuerlig monitorering og samarbejde mellem dig og f.eks. din fysioterapeut, kan denne metode føre til signifikante forbedringer i funktionalitet og livskvalitet (1, 2, 3, 4)

Eksponeringen skal altså i forhold til smerte gradueres og tilpasses distinkt til den enkelte og tilrettelægges gennem progressiv bevægelse og belastning. Denne udfordring styrker og opbygger både vævet i kroppen til at kunne tolerere en højere belastning, men påvirker også nerve- og smertesystemet ved gennem udførelse af den specifikke bevægelse eller udfordring, med det formål at mindske dit nervesystems følsomhed over for den. 

Forandringerne i din krop sker altså på to måder:

1. Ændringer og tilpasninger i kroppens fysiske strukturer
2. Ændring af måden, hvorpå nervesystemet opfatter trusselsniveauet i forhold til kroppen. 

Hjernen fortolker konstant de inputs vi får gennem vores sanser og vurderer herved om den mener vi er i fare eller ej. Det betyder derfor at eksponeringen skal udføres gennem gradvis pacing, og er afhængig af dosering og timing, således at vævet og nervesystemet ikke reagerer for voldsomt, hvilket kaldes et flare-up. Et flare-up er ikke i sig selv farligt, men blot et udtryk for nervesystemet har fortolket de samlende inputs og vurderet, at der sker for meget og for hurtigt i forhold til hvad det mener er sikkert. Når denne adfærd bliver problematisk, kaldes den fear avoidance-adfærd, hvor man undgår visse handlinger på grund af frygt for skader eller oplevelsen af smerte. Det er essentielt at bryde denne negative cyklus hurtigt og gradueret eksponering gør dette muligt. Vores krop og nervesystem lærer gennem succes eller fiasko og derfor kan for gradvise tilpassede påvirkninger over tid lave nye tilpasninger og genoprette en mere normal følsomhed og balance. Dette skaber mulighed for at leve et friere liv med færre smerter,  begrænsninger, bekymringer og et højere funktionsniveau i hverdagen.

Nervesystemet er et alarm system

Den mere komplekse og sandsynligvis vigtigste del af forklaringen på, hvorfor gradueret eksponering kan reducere vedvarende smerter forbundet med en bestemt bevægelse, er, at det får nervesystemet til at føle sig mindre truet af bevægelsen, selvom vævene ikke tilpasser sig betydeligt. Da smerte er et produkt af hjernen, er det afgørende at ændre nervesystemets opfattelse af trusselsniveauet.

Vores nervesystem udfører konstant en vurdering af vores sikkerhed, baseret på vores tidligere erfaringer og vores forventninger til fremtiden med det formål at sikre vores overlevelse bedst muligt. Problemet opstår, når denne vurdering af potentielle trusler ikke nødvendigvis er hverken reelt truende eller konstruktiv i den situation vi står i. Hvis vi derfor undgår bestemte bevægelser eller andre elementer, som vores nervesystem betragter som potentielle trusler, begrænser vi vores muligheder for denne tilpasning. Det medfører en mindre vores komfortzone og medfører faktisk at der skal mindre til før vi oplever smerte. 

Et genoptræningsprogram skal tilrettelægge med det formål at skabe tryghed i hjernen gennem en positiv relation til bevægelse. Vores nervesystem har derfor behov for gentagne inputs og præcis information om kroppens tilstand og dens kapacitet til at regulere sit respons bedst muligt. Smerten kan altså ses som et alarmsignal og det er vigtigt at forstå, at det du mærker eller oplever i høj grad er hjernens tolkning og vurdering af trusselsniveauet, hvilket spiller en central rolle i din oplevelse af smerte.

SAID-princippet

SAID betyder “Specific Adaptation to Imposed Demand” og er essentielt i fysioterapi, da denne tilgang sikrer, at trænings- og rehabiliteringsprogrammer er specifikt målrettede og effektive. Det bygger på, at kroppen tilpasser sig specifikt til de krav, der stilles til den eller sagt med andre ord, at et specifikt input giver et specifikt outcome. Når kroppen udsættes for en bestemt type stress eller belastning, vil den tilpasse sig for at blive bedre til at håndtere dette, så længe det stress ikke er så stort, at kroppen nedbrydes – altså en skade. Omvendt vil et for lille input slet ikke medføre en reaktion og forandring. Ved at anvende dette princip kan vi opnå specifik tilpasning, som forbedre den funktion, vi ønsker at påvirke. Det kræver en omhyggelig vurdering af de individuelle behov og en systematisk tilgang til at øge belastningen for at fremme optimal tilpasning (5, 6).

Grundlæggende betyder det at:

• Du bliver bedre til det du øver

• Kroppen, hjernen og nervesystemet er meget tilpasningsdygtige med den rette påvirkning over tid

• Jo mere specifikt dit mål er, jo mere målrettet skal din træning være

I forlængelse af ovenstående beskriver udtrykket “Use it – or lose it” den omvendte mekanisme meget godt. Hvis vi ikke gør en specifik ting, aktivitet eller bevægelse, bliver både vores led, knogler, sener og muskler dårligere til at tåle belastningen, fordi vedligeholdelsen af funktionen ikke finder sted. Sagt med andre ord “det du øver bliver du bedre til og det du gør mest bliver du bedst til”. 

Belastningen og kapaciteten skal altså følges ad i denne proces, for at undgå skader i vævet ved for hurtig progression og samtidig ikke provokere det beskyttende alarm- eller smertesystem for meget og for hurtigt.

Eksempel

Et eksempel kunne være at du får smerter i din ryg, når du skal bøje dig forover eller løfte. Først er det nødvendigt at konkretisere hvilke aktiviteter og bevægelser, der skaber frygt eller ubehag, rangeret fra mindst frygtede til mest frygtede eller sværeste. På den måde kan man vælge hvilke udfordringer og opgaver der giver mening og begynde med lette opgaver og lave krav, før progression til mere krævende opgaver udfordres. 

• Start med den mindst frygtede og mest overkommelige aktivitet 

• Øg sværhedsgraden når du føler dig komfortabel med en bestemt aktivitet

• Fortsæt til næste aktivitet på trappen

• Inddrag herefter mere funktionelle øvelser og specifikke dagligdags bevægelser

Du kan evt. prøve at ændre hvor meget du bøjer dig forover, hvor stor en vægt du løfter eller hvor mange gange du gør det. Det er vigtigt at du starter ved et udgangspunkt som er muligt og derfra kan du gradvist øge igen over tid. Hvis det lykkes, er det et tegn på, at du påvirker din krop og nervesystem med den rette mængde stress og din ryg tilpasser sig.

Hvad kan du tage med dig fra denne artikel: 

• Ved at udsætte kroppen for gradvist øgede niveauer af aktivitet og belastning, der tidligere har været smertefulde, kan kroppen og nervesystemet tilpasse sig og reducere smerte responsen over tid.
• Du bliver bedre til det du øver. Ved at træne specifikke bevægelser eller daglige funktioner, tilpasser kroppen sig for at forbedre evnen til at udføre disse aktiviteter uden smerte.
• For optimal tilpasning skal belastningen øges gradvist. Øvelsernes intensitet, varighed og kompleksitet bør løbende tilpasses for at udfordre kroppen uden overbelastning. Start med de bevægelser, du vil mestre, på en tryg måde uden smerte. Det er vigtigt gradvist at udfordre din komfortzone med øget bevægelse og belastning.
• Det er meget individuelt, hvor hurtigt progressionen skal være, fordi ingen af os er ens, har samme baggrund, erfaringer, krop eller nervesystem. Start lav og gå langsomt frem.

Referencer:

1. Bemani, S., Sarrafzadeh, J., Dehkordi, S.N. et al. Effect of multidimensional physiotherapy on non-specific chronic low back pain: a randomized controlled trial. Adv Rheumatol 63, 57 (2023). https://doi.org/10.1186/s42358-023-00329-9
2. Coulthard, C., Cairns, M.C., Williams, D. et al. Management of atraumatic shoulder instability in physiotherapy (MASIP): a survey of physiotherapy practice. BMC Musculoskelet Disord 22, 840 (2021). https://doi.org/10.1186/s12891-021-04677-9
3. Vanti, C., Ferrari, S., Guccione, A.A. et al. Lumbar spondylolisthesis: STATE of the art on assessment and conservative treatment. Arch Physiother 11, 19 (2021). https://doi.org/10.1186/s40945-021-00113-2
4. Barnhoorn KJ, van de Meent H, van Dongen RTM, et al
   Pain exposure physical therapy (PEPT) compared to conventional treatment in complex regional pain syndrome type 1: a randomised controlled trial
   BMJ Open 2015;5:e008283. doi: 10.1136/bmjopen-2015-008283
5. Schoenfeld, Brad J., Jozo Grgic, Derrick W. Van Every, and Daniel L. Plotkin. 2021. “Loading Recommendations for Muscle Strength, Hypertrophy, and Local Endurance: A Re-Examination of the Repetition Continuum” Sports 9, no. 2: 32. https://doi.org/10.3390/sports9020032
6. Zouita, A., Darragi, M., Bousselmi, M. et al. The Effects of Resistance Training on Muscular Fitness, Muscle Morphology, and Body Composition in Elite Female Athletes: A Systematic Review. Sports Med 53, 1709–1735 (2023). https://doi.org/10.1007/s40279-023-01859-4