Skulderimpingement/ indeklemningssyndrom

Diagnosen skulder impingement, også kendt som indeklemningssyndrom, er en tilstand der er meget omdiskuteret, og der er mange meninger om, hvad årsagen og behandlingen skal være. Indeklemningen i skulderen beskrives som en kompression eller nedsat plads mellem strukturerne i skulderleddet, hvilket kan resultere i smerter, ubehag og nedsat bevægelighed når armen løftes. Dette mener man skyldes strukturelle abnormiteter i skulderen, “dårlig holdning” eller et dysfunktionelt bevægemønster. En af ulemperne ved at anvende en specifik diagnose kan være, at det giver et indtryk af at smerterne skyldes en specifik tilstand i kroppen, som kan føre til unødig frygt, undgåelsesadfærd og tendens til at lede efter en specifik løsning som f.eks. operation. Problemet er, at tilstande fundet på en scanning eller “dysfunktionelle bevægemønstre” kan forekomme hos mennesker både med og uden smerter. Derfor kan årsagen til smerterne ikke alene findes ud fra biologiske faktorer. 

I denne artikel vil vi beskrive skulder impingement ud fra den nyeste viden fra kliniske retningslinjer og forskning. Efter vores overbevisning er det hensigtsmæssigt at reducere mængden af unødvendige diagnoser og behandlingen vil oftest være den samme, hvorfor det giver bedre mening at kalde det rotatorcuff relaterede smerter. 

 

Diagnose og symptomer

Symptomerne på skulder impingement inkluderer smerter i skulderområdet, især når armen løftes ud til siden, og kan være lokaliseret til det ydre eller øverste område af skulderen og kan stråle ned ad armen. Styrken i skulderen er ofte begrænset pga. smerten. 

Diagnosen stilles normalt ved at sammenholde patientens historik, symptomer, fysisk undersøgelse og evt. også billeddiagnostik, hvis dette findes relevant. Det er dog svært at stille en præcis diagnose, fordi de fysiske tests, der anvendes af læge eller fysioterapeut, er meget uspecifikke. Undersøgelsen vil typisk ske ved en aktiv og passiv bevægelse i kombination med en test af styrken i de små muskler i skulderen, kaldet rotatorcuffen. Jo flere fund der peger i retning af “impingement”, desto nærmere kommer vi på at kunne stille diagnosen. Lægen vil ofte først henvise videre til billeddiagnostik, hvis der er tvivl om, hvorvidt der er en anden skade i skulderen, som ikke kan udredes ved fysisk undersøgelse. Det vil desuden komme på tale, hvis forventede fremgang ikke ses eller der er en decideret forværring på trods af behandling.

 

Årsager

En af de mest almindelige årsager til skulder impingement er gentagne bevægelser eller overbelastning af skulderen. Dette kan forekomme hos personer, der udfører gentagne armbevægelser i deres daglige arbejde eller i visse sportsgrene. Ofte kan det også ske fordi man laver aktiviteter, som strukturerne i skulderen ikke er vant til. Det kan påvirke både unge og ældre, såvel som mindre fysisk aktive personer. Aldring kan også bidrage til udviklingen af skulder impingement, da strukturerne omkring skulderleddet gennemgår en naturlig forandring, de er længere tid om at gendanne sig selv og muskelstyrke og udholdenhed reduceres.

Ofte tillægges simple mekanismer som dårlig kropsholdning, rigtige og forkerte bevægelser af skulderen end stor del af skylden, men vi ved nu, at dette ikke har så stor betydning, som vi tidligere troede. Begrebet skulder impingement er bygget på en teori om, at der strukturelt er en indsnævring af pladsen mellem knogler og det bløde væv i skulderleddet. Mere specifikt ses enten fortykket væv som er skyld i reduceret plads eller en knogletilvækst på skulderbladet, som trykker på muskler og sener. Funktionelt mener man at manglende eller forkert bevægelse af skulderbladet skaber en “fejl koordineret” bevægelse med overarmen, der også kan skabe indeklemningen, når armen løftes. Behandlingen er derfor at korrigere fejlstillingen og fejl-bevægelsen gennem træning og specifikke øvelser for at mindske risiko for indeklemning. Kroppens holdning, bevægemønstre forandringer set på scanninger har ikke en tydelig sammenhæng med smerter, selvom vi tænker at det mekanisk giver mening og derfor er der flere andre faktorer som skal tages med i regnestykket. Det betyder dog ikke, at det ikke kan være relevant for det enkelte individ set i samspil med andre faktorer. 

Der findes altså kun meget sjældent en enkeltstående faktor for hvorfor skulder impingement opstår, men vi ved at arv, lavt eller for højt aktivitetsniveau, tidligere skader på kroppen og hvordan man bevæger sig på arbejde f.eks. hvis man har ensidigt gentagne bevægelser, alle er afgørende for udviklingen af skulder impingement.

Skulder impingement er en diagnose som er svær at stille præcist, fordi testen er uspecifik og effektmålet primært er smerte, som er en individuel oplevelse. Vi ved at mange faktorer indvirker på den individuelle smerteoplevelse og dermed kan samme overordnede diagnose give forskellige symptomer fra person til person. F.eks. kan nogle personer opleve stor smerte og begrænsning i bevægelse, selvom en scanning viser helt normale forhold i skulderen. Omvendt kan andre have tydelige forandringer omkring senerne og meget lidt plads i skulderen, uden at opleve smerter eller begrænsninger. Derfor kan behandlingen ikke generaliseres, men bør tilpasses efter den enkeltes behov. 

 

Smerter

Det er relevant at forstå smerter og nervesystemet bedre, for at forstå hvorfor smerte og skade ikke altid har en direkte sammenhæng. Samtidig er det vigtigt at pointere, at smerter på trods af dette, ikke er noget vi bilder os ind. De er altid virkelige og ægte, men årsagen til smerterne er måske ikke den vi tror. 

For at forstå og forklare smerter tager vi udgangspunkt i den bio-psyko-sociale model. Den forklarer netop, at der kan være rigtig mange forskellige både biologiske.-, psykologiske- samt sociale faktorer som sammen spiller ind på den totale smerteoplevelse. F.eks. kan smerten føre til en overbevisning om, at der er noget alvorligt galt i skulderen kombineret med ting man har hørt fra andre og frustrationen over ikke at kunne de samme ting som før, have en stor effekt på hvordan skulderproblemet udvikler sig. Læs mere om kroniske smerter her.

Smerten er med stor sandsynlighed opstået ved en skade eller overbelastning, hvor der udvikles en normal betændelsesproces (kaldet inflammation), som er en del af helingen. Denne proces vil oftest være forbundet med smerte. Når skaden heler, falder inflammationen og dermed årsagen til den akutte smerte. Afhængig af hvor længe man ikke har kunne bruge skulderen normalt, vil der være behov for at genoptræne og gradvist tilvænne alle strukturerne til at tåle belastning igen og gøre musklerne stærkere, så man kan bruge skulderen som før. 

 

Behandling

Overordnet vil behandlingen af skulder impingement sjældent afvige fra behandlingen af andre skader eller smerter i skulderen og sigte mod at lindre smerter, forbedre bevægeligheden og genoprette styrken i skulderen (1,2,3). Det er vigtigt at der altid tages udgangspunkt i den enkeltes niveau og behov, hvorfor følgende behandlingstiltag er dem, som typisk anvendes, men ikke er relevante for alle.

Først og fremmest skal der skabes et overblik over omfanget og alvorligheden af skaden, så en mere præcis diagnose og prognose kan stilles. 

Det er altid vigtigt at overveje hvilke ord der benyttes overfor patienten, så der skabes tryghed og følelsen af selv have en vis kontrol over situationen, hvorfor der skal være fokus på følgende:

• Tryghedsskabende information om diagnosen og at tilstanden er godartet, og sjældent giver længere følger. 
• Smertemekanismer og forståelse
• Undgå “katastrofe-tanker”, som f.eks. “min skulder er helt smadret” og “min skulder bliver aldrig bedre”.
• Fortsætte med vanlig aktivitet, og din normale dagligdag og undgå restriktioner omkring almindelig bevægelse.
• Træne og tilpasse de aktiviteter man kan.

 

Fysioterapi, træning og bevægelse

Det første tiltag til behandling af skulder impingement er den konservative vej, som består af træning, patientuddannelse og smerteforståelse. Der er god videnskabelig dokumentation for, at dette kan gøre væsentlig forskel og i de fleste tilfælde kan skulder impingement på den måde afhjælpes uden kirurgi (1). Nyere forskning, hvor man har sammenlignet fysioterapeutisk behandling og træning med enten ingen behandling eller kirurgi, har nemlig vist at konservativ behandling er det mest effektive middel til smertelindring og forbedret funktionsniveau, som dermed fører til reduceret behov for kirurgi. Træning er ofte lige så godt som kirurgi har forskningen vist (4). Der er gennemført placebokontrollerede studier, hvor man har udført et rigtigt indgreb og sammenlignet med en “snyde” operation (placebo) og fandt at de var lige effektive. Dette sætter stort spørgsmålstegn ved, om strukturel forandring er afgørende for de smerter der opleves.

Anbefalingen er derfor at behandlingen omfatter en kombination af følgende:

• Aktivitetsændringer: undgåelse eller ændring af gentagne eller belastende armbevægelser i en periode, hvilket kan være nødvendigt for at give skulderen tid til at hele.
• Fysioterapi med øvelser og terapeutiske teknikker kan hjælpe med at styrke skuldermusklerne, forbedre bevægeligheden og reducere smerter.
• Generel aktivitet hvor man fortsætter med at gøre de ting man kan i så stort omfang som muligt med respekt for symptomerne.

 

Træningen vil blandt andet være med henblik på at øge styrken og funktionelle egenskaber. Det skal siges at det ikke er nogle rigtige og forkerte øvelser, men øvelserne bliver tilpasset dig, da diagnosen ikke definerer øvelsen, men mennesket med oplevelsen af smerterne (2,3).
Patientuddannelse vil være med henblik på at give dig indsigt i tilstanden, og lære dig om hvordan du skal håndtere de smerter, som du oplever. Forskning viser, at med viden om tilstanden og hvad smerter er, så kan man mindske og forebygge smerterne.
Belastning er, vel at mærke, et krav for at blive stærkere, men hvis den er konstant, for stor og ikke kombineret med nok hvile, som er nødvendigt for at restituere, så risikerer det at blive til overbelastning.

Behandlingen bør altså tage udgangspunkt i en aktiv tilgang med fokus på gradvis eksponering og tilbagevenden til tidligere aktiviteter. Det betyder, at man gennem gradvis øgning af bevægelse, belastning og gentagelser over tid, vænner strukturerne i skulderen til at kunne klare større eller længere tids belastning. Kroppen er super tilpasningsdygtig og bliver bedre til det vi gør, hvis vi skaber de rette omstændigheder. 

Der er ingen der rigtig ved præcis hvorfor træning og bevægelse virker på smerterne, men forklaringerne kan være, at led og muskler stimuleres og man får mere bevægelighed fordi inflammationen dæmpes. Det kan også være, at gennem forståelse for tilstanden i kombination med træning, bliver man mere tryg ved bevægelse og at vores alarmsystem ikke er i konstant alarmberedskab. Den mest sandsynlige forklaring vil være, at det er en blanding af flere ting.

 

Medicin

Hvis der er en betændelse, kan det nogle gange være relevant at tage anti-inflammatoriske lægemidler som f.eks. NSAID eller andre smertestillende midler til akut smertelindring. Det kan f.eks. være ved konstante smerter og især hvis det er et problem at sove pga. disse, da vi ved hvor vigtig søvnen er, for at forbedre heling, generel sundhed og trivsel. Det anbefales dog ikke at tage smertestillende eller NSAID efter den akutte fase, hvilket betyder 3-4 dage, da NSAID kan være meget hårdt for mave og desuden hæmmer den optimale heling af vævet på længere sigt.

 

Injektionsterapi: 

I nogle tilfælde kan en læge anbefale injektioner af kortikosteroider i skulderleddet, også kaldet en blokade, for at reducere betændelse og smerte. Det anbefales, at man ikke får steroid injektioner mere end 4 gange årligt pga. de negative effekter, som dette kan have på strukturerne i skulderen. Det skyldes bl.a. at betændelsen opstår af en årsag og er en del af genopbygningen, for at øge styrken i strukturerne igen.

En blokade bør altid følges op af et aktivt træningsprogram så snart dette er muligt, da behandlingen ikke kan stå alene og smertereduktionen bør udnyttes til at øge styrke, bevægelighed og generelt funktionsniveau. 

 

Operation

Hvis den konservative behandling ikke fører til tilstrækkelig forbedring, kan kirurgisk indgreb overvejes. Kirurgen kan fjerne eventuelle knogleudvækster eller frigøre pladsen omkring skulderleddet ved, at udføre en procedure kendt som subakromial dekompression. 

Kirurgi har i flere sammenhænge været et meget omdiskuteret emne af forskellige årsager. En operation er altid forbundet med opfølgende genoptræning og bivirkninger, som ved alle operationer. Det kan f.eks. være udvikling af infektion i operationsområdet eller skulderstivhed på længere sigt. Som tidligere nævnt har forskning vist, at operation ikke virker bedre end træning (4). Set i lyset af de negative effekter forbundet med operation og de mange gavnlige effekter som træning generelt har på hele kroppen med forbedring af en lang række livsstilsfaktorer, bør du overveje nøje inden du lægger dig under kniven. Du kan altid forhøre dig om succesraten og hvad alternativet til operation er.

 

Hvad kan du selv gøre?

Hvis du har smerter i skulderen kan det have mange årsager og som udgangspunkt vil det altid være fornuftigt at begrænse aktiviteter med skulderen i nogle dage og se om dette hjælper. Er der blot tale om en overbelastning pga. for meget eller uvant bevægelse, så vil symptomerne aftage igen efter noget tid. Det anbefales at fortsætte med så mange daglige aktiviteter som muligt, så snart du kan og du føler dig tryg ved det. 

Hvis du går til lægen og får konstateret skulder impingement, så anbefales det at du starter et specifikt træningsprogram for styrke og bevægelighed i skulderen med udgangspunkt i det du kan og gradvist udfordrer skulderen, afhængig af hvordan skulderen reagerer. Hvis der ikke er en decideret skade i din skulder pga. et traume, så er der ikke noget du ikke må, men ting du på nuværende tidspunkt ikke kan. De ting skal udfordres, så der sker en tilpasning af strukturerne i skulderen og du dermed kan flere og flere ting som før.

Efterhånden som du kan gøre flere af de ting som du tidligere kunne, så er det vigtigt at fortsætte med en eller anden form for vedligeholdende træning, bevægelse eller aktivitet hvor skulderen stimuleres og ikke begrænses af frygt for tilbagefald.
I starten af processen kan smertestillende og NSAID benyttes til at få styr på de akutte smerter, hvis dette findes nødvendigt, f.eks. for at kunne sove om natten, men det anbefales at stoppe eller trappe ned så hurtigt som muligt og ift. NSAID: Maximalt 3-4 dage.
Det er vigtigt at bemærke, at behandlingen for skulder impingement kan variere afhængigt af den enkelte patients individuelle tilstand og sværhedsgraden af symptomerne, og det anbefales derfor at få en behandlingsplan, der er skræddersyet til ens specifikke behov.

 

Forebyggelse af skulder impingement

Da man ikke kan forudsige smerter i skulderen hos den enkelte, er det også svært at komme med en præcis opskrift på hvad du skal gøre for at undgå dem.
Vi ved dog at daglig fysisk aktivitet, træning af bevægelighed og styrke i skuldre og krop generelt kan hjælpe. Træning skal ses som en forberedelse på de forskellige uforudsete udfordringer som du vil blive udsat for i din dagligdag, på arbejdet eller ved sport. En sund livsstil, fornuftig kost, mindre stress, god søvn og sociale relationer er alle vigtige faktorer, som også har en overordnet effekt på vores krops evne til at håndtere stress og potentielle skader bedre. Forebyggelse behøver derfor ikke udelukkende at være direkte fokuseret på skulderen. Mindre fokus og opmærksomhed på det smerteplagede område, kan i nogle tilfælde være et gavnligt tiltag. Øget fokus på et led, kan øge bevidstheden omkring smerte, og fastholde dig i en smertetilstand. 

Ved at anvende den nyeste viden omkring hvad tilstanden egentlig betyder, har du mindre risiko for at få skulder impingement og bedre chance for at komme af med smerterne igen, hvis de er opstået. Med denne viden kan du tage de rette valg omkring tilstanden, og reducere bekymringerne der kan opstå i denne forbindelse. 

 

Hos Better Health arbejder vi altid udfra en patientcentreret tilgang, hvilket vil sige patienten er i fokus og denne bliver taget i hånden hele vejen i mål.
Patienten skal lære at køre denne nye bil, hvor vi sidder ved siden af og viser hvordan den virker og hvilken vej den skal køre.
Vi giver tryghedsskabende budskaber, som f.eks. at det er ikke farligt at bevæge dig, smerten er ikke farlig, du kan godt opnå bedring mm. 

Derudover giver vi håb om fremtiden, frem for at fjerne det. Vi forsøger at normalisere en tilstand, for at man kan føle sig normal og som en del af fællesskabet igen, som vi ved er vigtigt for at opnå bedring.

Kan du genkende ovenstående, eller har du forsøgt dig med andre former for behandling uden effekt, så tilbyder vi individuelle smertehåndteringsforløb i hele landet samt som onlineforløb. Kontakt os på telefon: 71 74 17 21 eller mail info@betterhealth.dk. 

 

Hvad kan du tage med dig fra denne artikel:

• Skulder impingement er en omdiskuteret diagnose og vi ved at der kan være mange andre mekanismer som er årsag til smerte i skulderen og derfor er det uhensigtsmæssigt udelukkende at fokusere på “mekaniske fejl”.
  
• Vi ved at træning har en lige så god effekt på funktion og smerte som en operation. Samtidig reduceres risiko for negative bivirkninger og træning har mange andre positive effekter på krop og sundhed. En evt. operation anbefales kun hvis der er en god indikation og anden behandling ikke har haft den forventede effekt. Du skal altid tale med lægen omkring succesraten, så du tager din beslutning på det bedst informerede grundlag.
• Smerter kan skyldes akut skade og her giver det mening at ændre adfærd og hvile. Har du fået en specifik diagnose af sundhedsprofessionel, så skal du følge vejledning og rådgivning ift. behandling. Det betyder dog ikke, at du skal holde dig helt i ro og der er mange du stadig kan gøre.
• Smerte er en individuel oplevelse som er påvirket af mange både biologiske, psykologiske og sociale faktorer. Det betyder at smerten også kan reduceres ved at påvirke disse faktorer, som kan være alt fra livsstil, social trivsel, søvn, stress, tanker og bekymringer.
• Selvom du har smerter i skulderen kan du sagtens bevæge dig og træne i et eller andet omfang og vi ved at træning kan forbedre styrke, bevægelighed og funktion, samt virke smertelindrende.

 

---

 

Referencer:

 

1. Sundhedsstyrelsens National klinisk retningslinje for behandling af patienter med subakromielt smertesyndrom i skulderen.
OBS:
Disse betragtes som forældede og ikke gældende, grundet at litteratursøgningen er mere end 3 år gammel.
Dette er dog stadig den bedste praksis, når det kommer til subakromielt smertesyndrom i skulderen.

2. Studiet fokuserede på et specifikt træningsprogram kaldet “Neer exercise program”. 

Træningsprogrammet er baseret på øvelser, der sigter mod at styrke skulderens rotator cuff-muskler og scapulære stabilisatorer samt forbedre bevægeligheden i skulderleddet.
Konklusionen fra studiet var, at et specifikt træningsprogram, som fokuserer på styrketræning af rotator cuff-musklerne og scapulære stabilisatorer samt bevægelighedsøvelser, kan være effektivt til behandling af skulder impingement og kan reducere behovet for kirurgi.

3. “Conservative treatment of subacromial impingement syndrome: a systematic review” (2017)

Denne systematiske gennemgang undersøgte effekten af forskellige konservative behandlingsmetoder, herunder fysioterapiøvelser, manuel terapi, elektroterapi og injektioner, til behandling af subacromial impingement syndrom. Resultaterne indikerede, at konservative behandlinger generelt førte til smertelindring og forbedret funktion hos patienterne.

4. “Effectiveness of physical therapy treatment in addition to usual primary care in reducing musculoskeletal symptoms in patients with  shoulder impingement syndrome: randomized clinical trial” (2020)

Dette randomiserede kliniske forsøg undersøgte effekten af fysioterapi behandling i kombination med almindelig primærpleje sammenlignet med almindelig primærpleje alene hos patienter med skulder impingement syndrom. Resultaterne viste, at tilføjelsen af fysioterapi førte til signifikant bedre resultater med hensyn til smertelindring og funktion

5. Exercise therapy versus arthroscopic acromioplasty for subacromial impingement syndrome: a randomized controlled trial” (2018)

Dette randomiserede kontrollerede forsøg sammenlignede effektiviteten af fysioterapiøvelser versus arthroscopic acromioplasty (kirurgisk indgreb) til behandling af subacromial impingement syndrom. Resultaterne viste, at fysioterapiøvelser var lige så effektive som kirurgi til at reducere smerter og forbedre funktionen hos patienterne.